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超诉讼请求上诉状

上诉人：_________________姓名________________性别________________出生日期________________民族________________住所________________工作单位________________电话________________

被上诉人：_________________姓名________________性别________________出生日期________________民族________________住所________________工作单位________________电话________________

上诉人因________________一案，不服________________法院于________________年______月__________日___________字第__________号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：______________

此致

__________人民法院

上诉人：______________

_____年_____月_____日